老年犬貓的麻醉（下）

上篇文章分享了老年犬貓的生理變化，今天我們一起來看老年犬貓的麻醉方法。

1.麻醉前評估

麻醉前評估是整個麻醉方案的重要組成部分。完整的患者病史調查和體格檢查、臨床病理評估等對制定麻醉方案很關鍵。

考慮到有些藥物會與麻醉劑相互作用，老年動物若正在使用治療關節炎，心臟病，內分泌失調或其他異常的相關藥物。建議麻醉前參考最新的處方或進行全面調查。參考示例：

• 對于接受ACE抑制劑，鈣通道阻滯劑或匹莫苯類藥物治療心臟病的動物，應避免使用乙酰丙嗪作為術前用藥。醋丙嗪會增強血管舒張作用，引起嚴重的低血壓。
• 接受地高辛的患者在麻醉下更有可能患心律不齊，需要避免使用任何促進心律不齊的藥物，例如賽拉嗪，阿托品，氟烷。
• 對于正在接受用于關節炎的長期非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者，在手術后不應接受完整的NSAIDs術后劑量。NSAIDs絕不能與類固醇同時使用。

2. 液體療法

老年患寵應跟年輕動物一樣禁食，但在用藥前（麻醉前15-20分鐘）才能禁水，因為很多老年動物都有一定程度的多飲多尿，這樣有助于防止脫水。犬貓的血漿尿素升高之前，腎功能已喪失了75％。麻醉期間，請選擇適合患寵情況的液體輸注-通常是乳酸林格氏液，但如果動物患有心臟病，應使用低鈉液體。動物如果沒有臨床脫水，麻醉和恢復過程中，以5-10 ml / kg /h的速度進行液體輸注即可。麻醉后應繼續進行液體支持，直到動物進食和飲水充足為止。

3.預吸氧

老年患寵在麻醉前3-5min內，可通過面罩給氧或“流動”吸氧（將氧氣源保持在鼻子/嘴附近）。如果動物可耐受面罩吸氧，優先選擇面罩方式。

注意：給動物預充氧前，用氧氣沖洗面罩或呼吸系統，以清除麻醉劑。

4.麻醉方法

（1）術前用藥和鎮靜

術前用藥是為了減輕患寵的壓力、減少麻醉誘導劑及維持麻醉劑的劑量、超前鎮痛及提高蘇醒質量。對于老年患寵，應使用低劑量的輕度鎮靜藥物，而不是引起深度的鎮靜作用。低劑量的乙酰丙嗪（0.01-0.02 mg / kg IM）適合許多沒有明顯心血管疾病的患寵。苯二氮䓬類藥物（咪達唑侖0.2 mg / kg IM/IV，或地西泮 0.2 mg / kg IV）在年輕的動物中鎮靜效果較差，通常對老年患者具有輕度至良好的鎮靜作用，且對心血管和呼吸系統的副作用極小。由于存在醫源性肝衰竭的風險，貓應避免口服地西泮。將醋丙嗪或苯二氮䓬類與阿片類藥物聯合使用可增加鎮靜作用，提供超前鎮痛。超前鎮痛可以減少交感神經刺激，心率，心肌需氧量和心律不齊的風險，對患寵十分有益。

嗎啡，哌替啶，丁丙諾啡和布托啡諾是犬貓中最常用的阿片類藥物，效果對比見下表。

• 嗎啡是最有效的鎮痛藥，也是一種很好的鎮靜劑，推薦用于大手術動物。
• 丁丙諾啡的作用時間最長，也是一種良好的鎮靜劑，適用于中度緩解疼痛，尤其是在貓中。
• 布托啡諾是短效藥，鎮痛作用差，但它是一種出色的止咳藥和鎮靜劑。
• 哌替啶雖然短暫但鎮痛作用卻很好，與其他藥物合用時，鎮靜作用中等。

常規術前用藥應避免使用阿托品和其他抗膽堿能藥物，因為大多數老年患者已經具有較高的靜息心率。α2-激動劑（例如，賽拉嗪和美托咪定）產生一系列心血管效應，包括心動過緩，心律不齊，高血壓和低血壓以及血管收縮，這些心血管變化對于心血管和/或腎臟儲備不良的老年患者而言不易耐受。除非使用非常低的劑量（例如2μg/ kg美托咪定），否則最好避免使用。

（2）誘導麻醉

硫噴妥鈉和丙泊酚可用于誘導麻醉。在老年患者中，丙泊酚（1-3 mg / kg IV，已進行術前用藥）相對于硫噴妥鈉可以緩慢地給予而不會引起患寵興奮或心律失常，且動物恢復較快。但丙泊酚引起的呼吸、心血管抑制與硫噴妥鈉一樣（因此預吸氧是有益的）。丙泊酚最多兩分鐘完全發揮作用，不要過增量給藥。此外，丙泊酚可能在某些患者中引起抽搐20-30min，會讓外科手術變得困難。

其他誘導方法：

• 地西泮（或咪達唑侖）（0.25 mg / kg IV）和氯胺酮（5 mg / kg IV）：適合于許多老年動物的誘導麻醉，既往存在心動過速，肥厚型心肌病，頭部外傷或進行眼內手術的患寵除外。在注射器中混合等量的兩種藥物，1ml/10kg IV, 緩慢增加劑量，直到可以插管為止，該組合最多2分鐘完全發揮作用。
• 咪達唑侖（0.2 mg / kg IV）和芬太尼（5-10μg/ kg IV）：可用于重癥患寵的麻醉誘導，但這種組合通常需要在麻醉誘導后立即進行間歇性正壓通氣。

氣體麻醉下的面罩誘導對老年患寵有壓力，并會加劇環境污染，最好避免。在老年動物中，應避免賽拉嗪（或美托咪定）和氯胺酮的肌肉內組合，因為α2-激動劑藥物對心血管的嚴重影響以及誘導時間的延長會導致低氧血癥。當在無法進行藥物前治療的情況下，丙泊酚和地西泮（或咪達唑侖）可以用作聯合誘導劑，在患病或年老的患寵中誘導麻醉。具體誘導過程為：

• 預吸氧3-5min。
• 緩慢注射丙泊酚（1 mg / kg IV）。
• 等待1分鐘。
• 給予地西泮 /咪達唑侖（0.2 mg / kg IV）。
• 等待1分鐘。
• 緩慢注射更多的丙泊酚，直至可以插管。

（3）維持麻醉

• 使用異氟烷維持麻醉。異氟烷會引起血管舒張，對于體積與心輸出量和灌注壓力有關的患者，必須提供足夠的液體療法。
• 七氟烷在心臟和呼吸方面的作用與異氟烷非常相似，不同之處在于誘導和恢復速更快。

無論選擇哪種方法來維持麻醉，補氧都必不可少。

（4）鎮痛

• 疼痛對老年患寵尤其有害，它會增加心率和血壓，從而增加心肌需氧量及心律不齊的發生率。阿片類藥物嗎啡治療這類的心律不齊非常有效，它可減慢心率，從而改善冠狀動脈血流量。此外，嗎啡對心肌收縮力的影響極小。高劑量（> 0.4 mg / kg）可能會導致心動過緩，可通過合理使用抗膽堿藥物預防。
• 非甾體抗炎藥是有效的鎮痛藥，如果沒有使用禁忌癥，如腎功能或肝功能不良、胃腸疾病或同時使用類固醇，可用于老年犬貓。它對腎臟和/或胃腸道都有潛在的毒性，而且大多數要經歷肝臟的代謝。美洛昔康和卡洛芬對腎臟和胃腸道的副作用更小，用于老年患寵更安全。
• 多模式鎮痛，通過聯合使用不同作用模式的藥物，作用于不同受體和“疼痛通路”的不同部位來緩解疼痛。例如，阿片類藥物，NSAIDS，局麻藥和氯胺酮均具有不同的作用方式，可同時用于給劇烈疼痛的患寵提供鎮痛作用。

（5）圍手術期液體療法

所有的老年患寵都應在麻醉期間接受靜脈輸液治療，直到能充分進食和飲水（通常是術后幾個小時）。一般來說，乳酸林格液是最常用的液體，可按5- 10ml /kg/hr給藥，以維持正常血壓和足夠的排尿量；心臟病患者的液體給藥速率應該降低。

（6）維持體溫和恢復

老年患寵發生低體溫的風險更大。體溫過低會導致心血管和呼吸抑制，并延遲藥物的代謝、麻醉后的恢復和傷口愈合。患寵顫抖會增加恢復期的需氧量，如果需氧量不能滿足，通常會出現心律不齊。麻醉時間應盡量縮短，同時保持溫暖。所有康復的老年患寵均應補充氧氣并接受密切監測，直至其保護性咽反射恢復。

5.麻醉預后

麻醉后，老年患寵出現以下癥狀的風險更高：

• 低氧血癥和高碳酸血癥。
• 脫水，低血容量，低血壓和組織灌注不良。
• 心律失常。
• 體溫過低。
• 藥物作用延長，麻醉后恢復延遲。
• 藥物不良反應。
• 壓力。

以下建議可減少老年患者并發癥的發生率，改善全身麻醉的預后：

• 進行足夠的麻醉前檢查和測試，發現潛在疾病。
• 麻醉前穩定患者體況。
• 盡量縮短麻醉時間。
• 減少所有藥物的劑量。
• 使用以下藥物：

-導致輕微的心臟抑制，例如苯二氮䓬類藥物。

-可被拮抗，例如苯二氮䓬類藥物和阿片類藥物。

-作用時間短，例如丙泊酚。

• 避免在老年動物中使用過量的鎮靜劑。
• 盡量避免使用α2激動劑，它們對老年患者的心血管影響不太有利。如果不得不用，劑量應盡量低。與阿片類藥物合并使用，可實現快速逆轉。
• 提供足夠的靜脈輸液以維持正常的水合、血壓和腎功能。
• 術前，術中和術后均須補充氧氣，因為老年患者發生低氧血癥的風險增加。
• 密切監視患者，保持以下各項生理指標在正常范圍內：

-保持平均血壓高于70 mmHg或收縮壓大于90-100 mmHg。

-血紅蛋白飽和度至少應為95％。

-呼氣末二氧化碳的正常值為（40±5 mmHg）。

-在高危患者中，監測尿量并保持在1-2 ml / kg / hr。

• 通過手動通氣或機械通風來支持呼吸。
• 使用足夠的鎮痛劑，尤其是阿片類藥物。
• 不要在未檢查腎和肝功能的情況下使用NSAIDs，也不要將它們與類固醇同時使用。考慮使用其他止痛技術，例如局部麻醉劑。
• 維持患寵體溫。

6.總結

年齡本身并不是麻醉的禁忌癥，與年齡有關的疾病使麻醉更具挑戰性。徹底的術前評估，謹慎選擇麻醉和鎮痛方案，持續仔細監測和細心護理，將提高老年患者手術成功的可能性。

*文獻來源